Elektronická prihláška

Elektronická prihláška

Nasledujúce informácie sú dôverné a naše zariadenie sa zaväzuje nezneužiť ani nezverejniť tieto údaje. Slúžia len k našim potrebám dozvedieť sa o dieťatku viac. Políčka označené * sú povinné.

Meno dieťaťa:*

Priezvisko dieťaťa:*

Dátum narodenia dieťaťa:*

Bydlisko:*

Meno a priezvisko matky:*

Telefonický kontakt:*

Zamestnávateľ:*

Meno a priezvisko otca:*

Telefonický kontakt:*

Zamestnávateľ:*

E-mail kontaktnej osoby:*

Číslo karty poistenca (dieťaťa):*

Nástup dieťaťa od dátumu:*

Stravovacie návyky (alergie na zložky jedla, špeciálne diéty, strikné špecifiká, zvláštnosti):

Zdravotný stav dieťaťa (alergie, telesné disproporcie, závažné ochorenia, dlhodobé používanie liekov) :

Iné závažné skutočnosti (telesné i emocionálne):

Dátum:*

Opíšte text z obrázku:* captcha